Определение срока беременности. Что может быть проще?

Вообще, со сроком беременности и предполагаемой датой родов (ПДР) связано много вопросов и сложностей: сколько может длиться нормальная беременность? Каковы на самом деле риски «перенашивания»? Действительно ли индуцировать роды безопаснее, чем ждать спонтанных родов? Но это еще относительно далеко впереди, так что немного отложу эту тему.

В этом посте я хочу подробнее разобраться со смежной, но все-таки принципиально иной проблемой – правильном определении срока беременности.

Начало беременности принято определять по первому дню последней менструации, хотя вполне очевидно, что беременность начинается с оплодотворения яйцеклетки сперматозоидом. Но момент оплодотворения наблюдать весьма затруднительно, а вот менструация вполне наблюдаема. Какая же возможна связь между первым днем менструации и моментом оплодотворения?

Оплодотворение возможно в течение 24 часов после наступления овуляции. Для сферического коня в вакууме среднестатистической женщины, имеющей регулярный менструальный цикл 28 дней, овуляция наступает на 14 день цикла. Т.е. среднестатистически будет верно считать, что для всех женщин первый день последней менструации наступил на 2 недели раньше зачатия. Так и считают. Но это среднестатистически. А что может происходить в конкретном случае?

Возьмем, например, мою текущую беременность. Овуляция у меня в этот раз произошла на 26 день цикла (т.е. на 14 + 12 день). Получается, что если считать срок беременности по первому дню последней менструации, то он получится почти на 2 недели больше настоящего срока. А 2 недели – это для срока очень много. Придется во время постановки на учет в ЖК немного подкорректировать первый день менструации, чтобы избежать всяческих нестыковок и вопросов (сомневаюсь, что их заинтересует мое знание дня овуляции - ее даже некуда записать).

Также тут важно понимать, как устроен менструальный цикл. Может показаться, что овуляция происходит в середине цикла, т.к. широко известно, что для цикла 28 дней овуляция обычно происходит на 14 день. И тогда можно думать, что если ваш цикл 34 дня, то овуляция случилась на 17 день, т.е. всего на 3 дня позже «стандартной». Но это не так. Вторая фаза цикла (лютеиновая), которая наступает после менструации, более-менее постоянна для всех женщин и длится в среднем 13-14 дней. Т.е. если ваш цикл 34 дня, то овуляция у вас, скорее всего, произошла на 20-21 день, т.е. на 6-7 дней (почти неделю!) позже «стандартной». И если вы определяете срок по первому дню последней менструации, то, скорее всего, вы прибавили к своему сроку целую неделю.

С такой же ситуацией я столкнулась еще в первую беременность. Точнее будет сказать, я могла с ней столкнуться, но беременностью я интересовалась мало, а потому осознать проблему в полной мере не смогла. Мой менструальный цикл был весьма нерегулярный, да и, честно говоря, я никогда за ним не следила, вообще плохо была с ним знакома и первый день последней менструации точно не знала. Поэтому, получив на тесте 2 полоски, я пришла в ЖК и названный мной срок 13 недель сильно не совпал с тем, что врач увидел на УЗИ (9 недель и 5 дней). Т.е. срок по УЗИ оказался на 3 недели меньше, чем срок по последней менструации. На следующем УЗИ мне его еще немного откорректировали, так что срок по УЗИ стал на 2 недели меньше, чем срок по менструации. Вообще, это всех достаточно сильно удивляло, но к счастью, ПДР мне рассчитали по данным УЗИ – 7.10.2013. Учитывая то, что родила я 10.10.2013 (т.е. в 40 недель и 3 дня), можно считать, что мне крупно повезло. Если бы срок не был откорректирован, то мне никто не позволил бы доходить до 42 недель и 3 дней, и я наверняка попала бы в число женщин, которым сделали индукцию родов, и, возможно, дело закончилось бы кесаревым сечением. Т.е. в этом случае раннее проведение УЗИ было очень оправдано.

Как я уже писала в посте про УЗИ, корректировка срока беременности по данным УЗИ снижает количество индукций по причине «переношенной» беременности, потому что исключает как раз такие случаи некорректно определенного срока беременности. Причем, самый точный результат получается при определении срока беременности на УЗИ в период с 11 по 14 неделю.
Вообще, тут стоит заметить, что определение срока по последней менструации и по УЗИ - не единственные способы. Обходились ведь раньше как-то без УЗИ. Существует достаточно много признаков, которые акушерка (и вы) может наблюдать в определенный срок беременности: возникновение чувствительности сосков, размер и высота стояния дна матки, изменения в цвете половых губ, изменения в шейке матки, и опытная акушерка в состоянии достаточно точно "прикинуть" срок по совокупности таких признаков. И если бы не частые случаи принудительного родовозбуждения, то, на мой взгляд, вполне можно было бы обойтись и примерным сроком, избежав таким образом УЗИ. Но пока медицинские протоколы таковы, считаю, что лучше на этом этапе немного перебдеть.

В результате, я рекомендую вам сделать УЗИ в первом триместре (с целью скорректировать срок беременности) в том случае, если:

• вы не знаете первый день последней менструации
• ваш цикл далек от «стандартного»
• вы незадолго до наступления беременности закончили прием гормональных препаратов
• наблюдающая вас акушерка (или врач) "чувствует" руками срок, который отличается от определенного по последней менструации

Весьма символично написать этот пост на сроке 9 недель и 5 дней. Именно этот срок определило мое первое УЗИ в первую беременность :-)

УЗИ or not УЗИ?

Этот пост я писала очень долго, и дался он мне ох как нелегко.

Начинала я его писать с уверенностью, что буду яростно осуждать рутинное УЗИ, и сама делать его не пойду: так заманчиво последовательно во всем критиковать существующую практику ведения беременности. Но после долгого изучения вопроса, все оказалось не совсем так.

Итак, УЗИ (ультразвуковое исследование) - это исследование с помощью ультразвука, т.е. по сути механического колебания высокой частоты. Разные ткани организма человека по-разному поглощают и отражают ультразвук, и это дает возможность видеть картинку.

Есть причины, по которым УЗИ может теоретически быть небезопасным: во время исследования ткани подвергаются механическому воздействию, а также нагреваются. Именно поэтому до сих пор проводятся исследования, изучающие последствия проведения УЗИ во время беременности. В том числе есть исследования, которые наблюдали за детками после рождения в течение нескольких лет. И нет ни одного исследования, которое обнаружила бы какую-то разницу в развитии (физическом, неврологическом) между малышами, которых исследовали ультразвуком в беременность, и контрольной группой. В общем, похоже, на самом деле нет причин бояться делать УЗИ (хоть и категорически не рекомендовано делать такое исследование без четких медицинских показаний).

Теперь о пользе.

Вообще, польза рутинного УЗИ (всем подряд без показаний) – вопрос спорный и постоянно исследуемый.

Если суммировать все преимущества рутинного проведения УЗИ (в отличии от отказа от УЗИ и проведения УЗИ по показаниям), то они такие:

1. Более точное определение срока беременности и ПДР.
2. Определение многоплодной беременности.
3. Определение некоторых врожденных аномалий.

Определение срока беременности. С этим пунктом все более-менее понятно. Знать срок и ПДР полезно. Чем точнее мы его знаем, тем более обоснованно мы будем принимать те или иные решения, и тем корректнее мы будем интерпретировать данные. Например, доказано, что корректировка ПДР на основании УЗИ до срока 24 недели снижает количество родовозбуждений при переношенной беременности, а также количество диагнозов задержка развития плода. Все это происходит, очевидно, потому, что срок «по последним месячным» часто бывает больше «истинного». На эту тему отдельный пост будет обязательно. В этот раз мне, к счастью, уточнять совсем ничего не нужно.

Определение многоплодной беременности. Любопытно, что значительная часть многоплодных беременностей не обнаруживается без УЗИ до третьего триместра и даже до родов (в одном исследовании 13% двоен обнаружилась уже только в родах). А знание о том, что беременность многоплодная, улучшает прогноз «исхода беременности» - то самое, за что борются все врачи и исследователи. Всего многоплодных беременностей в США случается около 3% (при этом, в Нигерии, например, их намного больше), и факторами «риска» в данном случае являются: использование препаратов, повышающих фертильность, возраст старше 35, случаи близнецов в истории семьи, раса / национальность / регион проживания и некоторые другие. Я не отношу себя к группам «риска», и не очень беспокоюсь за многоплодную беременность, так что УЗИ исключительно для определения количества малышей точно отпадает. Разве что на более позднем сроке возникнут подозрения.

Определение некоторых патологий развития. Это тема самая сложная и неоднозначная. В результате изучения исследований по возможным врожденным аномалиям и методам их диагностики я пришла к следующим выводам.

1. Результат УЗИ сильно зависит от оборудования и квалификации врача. Настолько сильно, что в некоторых исследованиях результат УЗИ оказался незначимым для определения, например, синдрома Дауна.
2. УЗИ само по себе очень часто дает ложноположительный результат. Например, маркеры хромосомных аномалий есть у 11-17% здоровых плодов (да, вот такой термин используется по отношению к вашему пузожителю). А если у вас нашли аномалии развития почек или мочеиспускательного канала, то с вероятностью больше 50% этот диагноз не подтвердится. В любом случае, потребуется дополнительное исследование.
3. УЗИ на сроках 11-14 недель дает очень мало информации о возможных аномалиях развития плода. У нас это время первого скрининга, по результатам которого определяется риск наличия у плода синдрома Дауна (и других хромосомных аномалий). Это делается по размеру ТВП (Толщины Воротникового Пространства – измеряется на УЗИ), а также двух показателей анализа крови. При этом, именно ТВП не во всех исследованиях являлась значимым признаком – из-за влияния квалификации и качества оборудования на результат измерения.
4. Американский колледж акушеров-гинекологов – American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) – рекомендует делать УЗИ на сроке 18-20 недель, в том случае, если вы хотите ограничиться только одним УЗИ за беременность. На этом сроке уже можно увидеть возможные отклонения в развитии малыша, успеть провести дополнительную диагностику и, если придется, принять сложное решение. У нас это как раз срок традиционного второго скрининга, который определяет риск все тех же хромосомных аномалий (и делает это совсем чуть хуже, чем первый), а также риск серьезных аномалий нервной системы (анэнцефалия, спина бифида).
5. А в третьем триместре делать УЗИ без показаний, судя по исследованиям, вообще смысла не имеет.

Какие же могут быть показания для УЗИ? Вот основные:

1. Определение места прикрепления эмбриона в случае подозрений на внематочную беременность.
2. Подтверждение наличия сердцебиения плода, или его гибели.
3. Наличие кровотечения из влагалища или болей в области таза.
4. Подтверждение многоплодной беременности.
5. Подтверждение многоводия / маловодия.
6. Подтверждение отслойки плаценты.
7. Подтверждение и наблюдение за предлежанием плаценты.

Итого УЗИ показано только если есть причины подозревать какие-то конкретные проблемы. Если вас регулярно наблюдает акушерка, которая измеряет высоту стояния дна матки, слушает малыша и плаценту, определяет положение малыша в матке и его размер, а также вы сами наблюдаете за малышом (считаете его движения), то этого достаточно для того, чтобы быть спокойной.

Для себя я решила, что лучше найду себе хорошую акушерку, чем буду делать УЗИ. Все-таки не хочется мне мучить малыша непонятным механическим воздействием без особых причин, даже если это не имеет никаких явных последствий. Буду стараться справиться со своим любопытством относительно его пола J